MĚSTSKÝ ÚŘAD
STAVEBNÍ ÚŘAD
Sušilova 952
BOJKOVICE

P R O H L Á Š E N Í

Já, níže podepsaný(-á) [jméno, adresa] :

prohlašuji, že budu zabezpečovat

-	odborné vedení realizace stavby podle § 44 odst. 2 zákona 
      č. 50/1976 Sb. v platném znění *)

-	odborný dozor nad prováděním stavby podle § 44 odst. 3 zákona 
      č. 50/1976 Sb. v platném znění *)

na stavbě (název, místo):

pro stavebníka [jméno (název), adresa (sídlo)]:

Datum:                                                       Podpis:  ……………………………………...…..

*) nehodící se škrtněte

Přílohy:

Ad a) Doklad o oprávnění k výkonu odborného vedení realizace stavby podle zvláštního
          předpisu (viz § 46a stavebního zákona).

Ad b) Doklad o odborném vysokoškolském nebo středoškolském vzdělání stavebního nebo
          architektonického směru a o alespoň tříleté praxi v oboru (viz § 44 odst. 3 stavebního
          zákona.